DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETÀ

Art. 47 D.P.R. 28-12-2000 n. 445

Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa

L’anno ______________ il giorno ___________________del mese di _________________________________________

il/la sottoscritto/a __________________________________nato/a a ___________________________________________

il _____________________residente a ________________________ in via _____________________________________ n. ________ tel./cell. __________________________________ C.F. ______________________________________

e-mail o P.E.C. _________________________________________________________________________________

ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28-12-2000, consapevole che, come previsto dall'art. 75 della medesima norma, qualora emerga la non veridicità del contenuto di questa dichiarazione decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera; consapevole inoltre delle sanzioni penali stabilite dall'art. 76 per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la sua personale responsabilità, rende la seguente dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IL DICHIARANTE

______________________

LA PRESENTE DICHIARAZIONE È

Corredata dalla fotocopia di un documento di identità del dichiarante;

Sottoscritta in presenza di un funzionario incaricato a ricevere la documentazione.

COMUNE DI ___________________

Visto per sottoscrizione apposta in mia presenza, ai sensi dell’art. 38 T.U., previa identificazione a mezzo di

______________________________________________________________ in data __________________

________________________________

IL FUNZIONARIO ADDETTO

SPAZIO PER L’EVENTUALE AUTENTICAZIONE DELLA FIRMA

solo nel caso che la presente dichiarazione venga presentata ai fini della riscossione di contributi economici da parte di terzi oppure venga consegnata ai soggetti privati che la accettano (art. 21 D.P.R. 445/2000):

(ENTE) _____________________________________________________________________

Attesto che il/la dichiarante Sig./Sig.ra ____________________________________________________________________

identificato/a come tale in base a _________________________________________________________________________

ha reso e sottoscritto in mia presenza la sopra estesa dichiarazione.

___________________ , ______________________

IL FUNZIONARIO INCARICATO

Spazio per l’eventuale marca da bollo

__________________________________

Informativa ai sensi della Legge 241/1990: le Amministrazioni eseguono controlli, anche a campione, sulla veridicità delle autocertificazioni e delle dichiarazioni sostitutive di atto notorio eventualmente rilasciate dagli interessati.