DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ

Articoli 19 e 47 D.P.R. 28-12-2000 n. 445

Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa

L’anno ______________ il giorno ___________________del mese di _______________________________

il/la sottoscritto/a __________________________________nato/a a ________________________________ il _____________residente a ________________________ in via _________________________________ n. _____ tel./cell. __________________________________ C.F. __________________________________

e-mail o P.E.C. ___________________________________________________________________________

ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28-12-2000, consapevole che, come previsto dall'art. 75 della medesima norma, qualora emerga la non veridicità del contenuto di questa dichiarazione decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera; consapevole inoltre delle sanzioni penali stabilite dall'art. 76 per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la sua personale responsabilità, rende la seguente dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà:

DICHIARA

Di essere a conoscenza del fatto che l’allegata copia:

Dell’atto/documento _________________________________________________________________ prot. n. ____________

del ________________ conservato/rilasciato dall’amministrazione pubblica ___________________________________________

________________________________________ è conforme all’originale.

Della pubblicazione dal titolo ____________________________________________________________________________

edita da ________________________________________________________ riprodotta per intero/estratto da pag. ___________

a pag. ________ e quindi composta da n. __________ fogli è conforme all’originale.

Del titolo di studio/servizio _____________________________________________ rilasciato da _______________________

_____________________________________ in data ______________________ è conforme all’originale:

Dei sottoelencati documenti fiscali, di cui è obbligatoria la conservazione, _________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ è conforme all’originale.

IL DICHIARANTE

_____________________________

LA PRESENTE DICHIARAZIONE È:

Corredata della fotocopia della carta d’identità del dichiarante

Sottoscritta in presenza del funzionario incaricato a ricevere la documentazione

COMUNE DI ____________________

Visto per sottoscrizione apposta in mia presenza, ai sensi dell’art. 38 T.U., previa identificazione a mezzo di

______________________________________________________________ in data __________________

IL FUNZIONARIO ADDETTO

______________________________

SPAZIO PER L’EVENTUALE AUTENTICAZIONE DELLA FIRMA

solo nel caso che la presente dichiarazione venga presentata ai fini della riscossione di contributi economici da parte di terzi oppure venga consegnata ai soggetti privati che la accettano (art. 21 d.p.r. 445/2000).

(ENTE) _____________________________________________________________________

Attesto che il/la dichiarante Sig./Sig.ra __________________________________________________________________

identificato/a come tale in base a _______________________________________________________________________

ha reso e sottoscritto in mia presenza la sopra estesa dichiarazione.

___________________ , ______________________

Spazio per

l’eventuale marca da bollo	IL FUNZIONARIO INCARICATO

_______________________________________

Informativa ai sensi della Legge 241/1990: le Amministrazioni eseguono controlli, anche a campione, sulla veridicità delle autocertificazioni e delle dichiarazioni sostitutive di atto notorio eventualmente rilasciate dagli interessati.